Als bedrijfsarts - Revalidatiecentrum Drechtsteden

Bedrijfsarts: Verwijzing medisch specialistische revalidatie

Met dit formulier bevestigt u de aanmelding bij Revalidatiecentrum Drechtsteden / Haaglanden. Wij ontvangen graag onderstaande gegevens van u.

NAW gegevens verwijzer:

Naam instelling:

AGB code instantie:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Voorletters:

Naam:

Tussenvoegsels:

Achternaam:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Uw AGB code:

*Handtekening:

NAW gegevens werkgever:

Bedrijfsnaam:

Naam contact persoon:

Functie / afdeling:

Adres:

Postcode:

Plaats:

E-mail adres:

Telefoonnummer:

NAW gegevens patiënt:

Voorletters:

Naam:

Tussenvoegsels:

Achternaam:

BSN:

E-mail adres:

Telefoonnummer:

Verzuim:

Gegevens verzuim:

Geen verzuim

Regelmatig kortdurend verzuim

Verzuim **

WIA ***

Vragen over de patiënt:

Voor een verwijzing naar Revalidatiecentrum Drechtsteden / Haaglanden is het van belang dat de verwijzing een somatische grondslag heeft met eventueel aanvullende/versterkende psychologische componenten.

1. Wat is de verwijsdiagnose?

2. Wat is de reden van verwijzing?

3. Wat zijn de aanwezige stoornissen/beperkingen van de patiënt?

4. Wat zijn de mentale klachten van de patiënt?

5. Welke persoons- en omgevingsfactoren zijn van invloed op het klachtenbeeld van de patiënt?

6. Stuur zoveel relevante medische informatie mee zoals een MRI scan of uitslagen onderzoeken:

Ik wil graag op de hoogte gehouden worden, per:

Privacy Policy

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.

Ik ga akkoord